Online inschrijvingsformulier

Uw inscrijving zal pas definitief zijn na volledig ontvangst van het inschrijvingsgeld op onze bankrekening: KBC 733-3096268-58

Naam (*):

Voornaam:

Straat & nr:

Postcode:

Plaats:

Land:

Telefoon:

E-mailadres (*):

Geboortedatum:

Geslacht:	Man Vrouw

Naam club:

Licentie nr:

Huur Chip:	Ja Neen

Chipnummer:

Inschrijving voor:	Recreatlon 1/4 Recreatlon 1/8 Trio's & bedrijven



	Dit inschrijvingsformulier werkt alleen via een mailprogramma!

	Bij problemen: mail naar hmadoun.erik@gmail.com